ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDHEB851F62D5653488
報告年発生曜日発生時間帯
2017木曜日14:00〜15:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
治療・処置実施診察・治療・処置等その他の取違え
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
手術室
入院
1人
50歳代 （女性）
麻酔中・麻酔前後
疾患名卵巣癌疑い
子宮頚がん
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師16年1年
発見者治療・処置の種類
同職種者開腹
当事者以外の関連職種（複数回答可）

医療材料・諸物品等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【購入年月】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
手術中、迅速診断を提出する際、カルテポケットに患者以外の方の迅速検査用ラベルが入っていたことに気づく。
【事例の背景要因の概要】
病棟でラベル発行し、カルテポケットに入れる際、誤って違う患者のカルテに検査ラベルを入れてしまったと考える。手術室で申し送りを受けた際、他のラベルもあり、そちらで名前確認を行ったため気付くのが遅れた。
【改善策】
患者のカルテに検査ラベルを入れる際は、必ず確認して準備し、手術室へ申し送る際も必ずラベルの氏名、ＩＤ、ラベルの日付、迅速診断へ提出される臓器名を2名で確認する。