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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2019 | 木曜日 | 20:00〜21:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | 自己抜去 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
80歳代
（女性）
| 床上安静
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 1年 | 1年 |
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| 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| その他 その他 | 末梢静脈ライン |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
観察を怠った
判断を誤った
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| 事例概要 |
【事例の内容】
22時頃に同室者より隣の人が動いていると報告があり訪室すると、ベッドサイドに立っている状態を発見する。右手背の末梢静脈カテーテル挿入部は抜去しており、ベッドサイドや寝衣、シーツに血痕がついている。4点柵は外されておらず乗り越えたと考えられる。
止血をおこなうが興奮しており立ち上がって聞き入れられず「なんでそんなさわるんよ。やめてやめて。誰か助けてー」と繰り返し叫んでいる。
【事例の背景要因の概要】
9/25に腰部脊柱管狭窄症に対してL3/4、4/5MEL施行されている患者である。術直後、せん妄状態になっていたが、26日の日中は穏やかで意思疎通は可能な状態であった。26日の21時頃に持参薬のマイスリー10mgを内服していた。
【改善策】
術後せん妄状態にあった患者に対して睡眠導入剤を使用してよいか医師に確認し、自己で考えられるようにする。
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