ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDHD6D3BF07A2FA7B93
報告年発生曜日発生時間帯
2020火曜日16:00〜17:59
医療の実施の有無事例の治療の程度
実施あり治療なし
事例の概要発生場面 事例の内容
療養上の世話実施中転落
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
80歳代 （男性）
認知症・健忘
歩行障害
疾患名廃用症候群
大腸癌
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師17年0年
発見者療養上の世話の種類
同職種者移動中
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
医療材料・諸物品等1
【販売名】　未記入
【製造販売業者】　未記入
【購入年月】　未記入
発生要因（複数回答可）
観察を怠った
連携ができていなかった
通常とは異なる心理的条件下にあった
患者側
事例概要
【事例の内容】
術後よりせん妄症状あり、離床センサー使用。ルート類をいじるなどの危険行動があった際はミトン・抑制帯も使用していた。センサーは起き上がり1秒に設定していた。リハビリスタッフより午後にリハビリ室でリハビリを行うと話は聞いていたが、時間は知らされていなかった。日中は離床センサーはonのままにしていた。他のスタッフより16：20頃にリハビリスタッフが病室へ連れてきていたと情報あり。12／10　16：30　物音がして訪室すると、ベッドの右側よりベッド柵を持ちながら転落している所を発見する。離床センサーは鳴らなかった。リハビリ室より帰室の際、離床センサーがonになっていなかった。リハビリスタッフが病棟スタッフに声をかけたかは不明だが、担当看護師は知らなかった。担当医来棟していたため、すぐに報告。スタッフ数人と医師でベッドへ戻す。本人へどこをぶつけたか尋ねると、左肘と話す。ベッドから動きたかったために、立ち上がったとのこと。左肘の打撲痕は見られなかった。Bp測定し、124／61　P105担当医からはそのまま経過観察で良いと指示あり。17：45病棟師長へ報告。17：50右側からの転落であったため、右側を壁側へ寄せ、ベッド移動する。
【事例の背景要因の概要】
・リハビリ終了後、リハビリスタッフより担当看護師への声掛けがなく、帰室後、離床センサーがオフのままになってしまっていた。
・病棟スタッフ全体で注意が出来ていなかった。
・リハビリが歩行なども行い、徐々に活動範囲が広がり始めたところだった。
【改善策】
・リハビリスタッフへリハビリ終了後、ベッドへ戻った際は、担当看護師へ声がけしてもらうよう説明し、連携できるようにする。
・他スタッフも注意してもらうよう、注意喚起する。
・リハビリ開始時期が危険な時期であるため、意識して観察する。