ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDHC9B84D80EBDCE557
報告年発生曜日発生時間帯
2017月曜日8:00〜9:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
療養上の世話管理転倒
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
60歳代 （女性）
その他特記する心身状態あり　障害なし
疾患名急性心筋梗塞
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師2年2年
発見者療養上の世話の種類
他職種者移動中
当事者以外の関連職種（複数回答可）
その他　不明
医療材料・諸物品等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【購入年月】　不明
発生要因（複数回答可）
患者への説明が不十分であった（怠った）
判断を誤った
事例概要
【事例の内容】
夜間は離床センサー（うーごくん）を使用していた。夜間は起き上がってうーごくんが作動していたが、看護師が来るまで座って待つことができていた。トイレ後も座って待っていた。
朝食後、ガーグルべースンを自分で片付けようとし、ロックがついていないオーバーテーブルとベッド柵を持って立ち上がった。オーバーテーブルが動き、バランスを崩して転倒した。転倒時に左後頭部を打っている。
【事例の背景要因の概要】
心筋梗塞加療中の患者。酸素投与を行っている。7月15日に酸素チューブを引っかけ、転倒している。スリッパを着用していたが、転倒後は靴を着用している。せん妄の既往があるため、夜間のみ離床センサー（うーごくん）を使用していた。
【改善策】
・転倒歴のある患者にはロック付きのオーバーテーブルを使用する。
・必ず部屋からナースコールがあることを確認してから離床センサーを外す。