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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 木曜日 | 12:00〜13:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 薬剤 | 静脈注射 | 過少投与 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
ＣＣＵ
| 入院
1人
60歳代
（男性）
| 床上安静
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 0年 | 0年 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 ミオコール
【製造販売業者】 アステラス製薬
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
観察を怠った
判断を誤った
技術・手技が未熟だった
諸物品
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| 事例概要 |
【事例の内容】
ミオコールの投与ラインの三方活栓の向きが誤っており、ミオコールが投与されていなかった。
【事例の背景要因の概要】
１２時３０分頃シグマートの投与が終了し、同時にミオコールの投与が開始となり、シグマートの投与ラインからミオコールを開始した。
シグマートの投与ラインの三方活栓から投与していたが、１３時５０分ライン整理の際にミオコールの接続箇所を移動した
ラインを移動した後に再度三方活栓の向きを確認する事を忘れていた
【改善策】
ラインを接続した際は三方活栓の向きを確認する
投与前に流量だけでなく、三方活栓の向きもダブルチェックする。
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