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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
2018 | 土曜日 | 12:00〜13:59 |
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医療の実施の有無 | 影響度 |
実施なし | 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる |
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事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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療養上の世話 | 準備 | 給食の内容の間違い |
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発生場所(複数回答可) | 患者の数 | 直前の患者の状態(複数回答可) |
病室
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1人
60歳代
(男性)
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当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
1人
| 看護師 | 37年 | 16年 |
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当事者以外の関連職種(複数回答可) |
調理師・調理従事者
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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事例概要 |
【事例の内容】
入院時より、小麦アレルギーがあり、栄養課のオーダにも明記されていた。本日の昼食配膳の際に、看護師が患者とともに食器のふたを取り、目視でアレルギーのものが配膳されていないか食事内容を確認していた。すまし汁にお麩が入っているのを発見し回収した。食札にも小麦アレルギーが記載していた。
【事例の背景要因の概要】
栄養課での配膳ミス
【改善策】
配膳時は、必ず患者と食事内容を確認することにした。
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