ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDHADE34016020C2E13
報告年発生曜日発生時間帯
2018土曜日12:00〜13:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
療養上の世話準備給食の内容の間違い
発生場所(複数回答可)患者の数直前の患者の状態(複数回答可)
病室
入院
1人
60歳代 (男性)
疾患名腹部大動脈瘤
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師37年16年
発見者療養上の世話の種類
他職種者経口摂取
当事者以外の関連職種(複数回答可)
調理師・調理従事者
医療材料・諸物品等1
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
発生要因(複数回答可)
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
入院時より、小麦アレルギーがあり、栄養課のオーダにも明記されていた。本日の昼食配膳の際に、看護師が患者とともに食器のふたを取り、目視でアレルギーのものが配膳されていないか食事内容を確認していた。すまし汁にお麩が入っているのを発見し回収した。食札にも小麦アレルギーが記載していた。
【事例の背景要因の概要】
栄養課での配膳ミス
【改善策】
配膳時は、必ず患者と食事内容を確認することにした。