ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH9D7D95301831C063
報告年発生曜日発生時間帯
2020木曜日8:00〜9:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
療養上の世話管理転倒
発生場所(複数回答可)患者の数直前の患者の状態(複数回答可)
病室
入院
1人
70歳代 (男性)
その他特記する心身状態あり 障害なし
疾患名膵管内乳頭粘液性腺癌
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師1年1年
発見者療養上の世話の種類
家族・付き添い移動中
当事者以外の関連職種(複数回答可)
その他 不明
医療材料・諸物品等1
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
発生要因(複数回答可)
連携ができていなかった
患者への説明が不十分であった(怠った)
事例概要
【事例の内容】
胃ESD後2ndlok施行された。ミタゾラム使用されている。帰室時、歩行ふらつきあり車いすからベッドに移乗する際ベッドに前のめりになり、その際点滴自然抜去となった。その後、患者に対して安静度について説明を行ったが安静度解除前に含嗽しようと立位になりその際転倒した。
【事例の背景要因の概要】
2nd look施行後でありミタゾラム使用されていた。安静度について説明したが理解得られず含嗽しようとした際に転倒した。
【改善策】
ミタゾラム使用しており帰室時歩行ふらつきみられた。安静度について説明したが理解が不十分であったと考えられる。体動センサーを適切な時期に使用開始できるようにアセスメントし使用開始し転倒予防を行う。