ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH94A89FE5BF725944
報告年発生曜日発生時間帯
2017木曜日6:00〜7:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
療養上の世話管理転落
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
80歳代 （女性）
認知症・健忘
疾患名肝硬変
胆嚢結石
ペースメーカー心
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師27年1年
発見者療養上の世話の種類
当事者本人移動中
当事者以外の関連職種（複数回答可）

発生要因（複数回答可）
患者への説明が不十分であった（怠った）
判断を誤った
事例概要
【事例の内容】
他看護師に呼ばれ訪室するとベッド左側に平行になるように転倒している。起きる時間だと思い座ってトイレに行こうとし、柵があると思って動くと柵なくベッドから落ちたと言われる。左側頭部血腫、左肘から前腕部に内出血があった箇所が一部擦過傷となっていた。バイタルサインの変化はなかった。
【事例の背景要因の概要】
しっかり覚醒しないまま動かれ、動作が緩慢だった。
【改善策】
寝起きは焦らずゆっくり行動するように繰り返し説明する。