ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH934F39AFE0EAFF3D
報告年発生曜日発生時間帯
2014金曜日14:00〜15:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤口頭による処方指示無投薬
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
80歳代 （男性）
床上安静
薬剤の影響下
疾患名重症肺炎
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師1年1年
発見者薬剤・製剤の種類
同職種者その他　鎮静剤
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　ドルミカム注射液１０ｍｇ
【製造販売業者】　アステラス
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
観察を怠った
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
事例概要
【事例の内容】
１５時半よりドルミカム開始になった患者。接続などしてあるかを同期の看護師と確認し、３ｍＬ／Ｈで開始したがクランプ開放するのを忘れていた。１時間後閉塞アラームあり、先輩看護師が発見し発覚する。
【事例の背景要因の概要】
・確認不足であった。
・先輩看護師と確認をしなかった。
【改善策】
・輸液開始時や部屋まわりの時は必ずルート確認する。
・ダブルチェックの際は、１年生同士で行わずに先輩看護師と確認する。