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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 月曜日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 医療機器等 | 使用中 | その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 体重入力の誤り |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
不明
| 入院
1人
60歳代
（女性）
| その他特記する心身状態あり 不明
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 5年 | 2年 |
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医療機器等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 事例概要 |
【事例の内容】
当該患者は寝たきりのため、透析前に吊り体重で体重を計測した。計測した体重は41.8kgであったが透析機器に体重入力するときに41.4kgと入力してしまったため、終了体重の誤差が400g生じてしまった。
【事例の背景要因の概要】
不明
【改善策】
不明
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