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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2025 | 日曜日 | 18:00〜19:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 療養上の世話 | 実施中 | 転倒 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
70歳代
（女性）
| 認知症・健忘
下肢障害
歩行障害
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 27年 | 5年 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 該当せず
【製造販売業者】 該当せず
【購入年月】 該当せず
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| 発生要因（複数回答可） |
観察を怠った
知識が不足していた
患者側
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| 事例概要 |
【事例の内容】
12/1 19時40分頃病室Ａから離床センサーが作動した。ナースセンターからすぐに訪室したがすでに床に倒れていた所を発見した。「立ったら倒れた、頭ちょっと打った」と話される。右額をオーバーテーブルの脚にぶつけた様子だが腫脹認めず。その他外傷認めない。
【事例の背景要因の概要】
11/29入院。前病院入院中転倒歴あり。入院時より離床センサーマット設置した。頻尿であり1ー１時間半もしくは15ー30分おきの尿意ありその都度離床センサー作動。左片麻痺あるがPWCへの移乗行動早い。履物は履かず靴下のままであった。
【改善策】
行動するときは履物を履くように指導。L字柵は全開でなく半開にし立位になる時間を長くする。
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