ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH8F36FCE769723BA7
報告年発生曜日発生時間帯
2022火曜日14:00〜15:59
医療の実施の有無事例の治療の程度
実施あり治療なし
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤末梢静脈点滴その他の与薬に関する内容　投与忘れ
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
50歳代 （男性）
疾患名胆嚢炎
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師1年1年
発見者薬剤・製剤の種類
同職種者その他　抗生剤
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
関連医薬品1
【販売名】　ワイスタール配合静注用1g
【製造販売業者】　ニプロ
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
胆嚢炎で6／28転棟してきた患者。
転棟元の病棟にて、申し送り時に当日分の注射ワークシートを渡された。
渡されたのは18時と22時分の注射ワークシートのみで、14時分の注射ワークシートが不足していた。
注射ワークシートの不足に気づかず14時分の抗生剤点滴が未実施となり、夜勤担当が未実施であることを発見。
翌日夜勤担当より申し送りあり、主治医に6／28の14時分の抗生剤点滴が未実施であることを報告し、経過観察となる。
【事例の背景要因の概要】
未記入
【改善策】
注射ワークシートを転棟元の病棟にて渡された場合でも、その他に点滴のオーダーが入っていないか確認する。
電子カルテ上で患者スケジュールより未実施の点滴が無いか確認する。