ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH8EC581785A96D3EC
報告年発生曜日発生時間帯
2017木曜日16:00〜17:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
医療機器等使用中その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容　設定間違い
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
0歳代 （男性）
その他特記する心身状態あり　不明
疾患名低出生体重児
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師4年4年
発見者医療機器等の種類
他職種者酸素療法機器
当事者以外の関連職種（複数回答可）
その他　不明
医療機器等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【製造年月】　不明
【購入年月】　不明
【直近の保守・点検年月】　不明
医療材料・諸物品等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【購入年月】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
経鼻酸素50パーセント0.5L/分を再開してほしいと医師に言われ、指示簿にも指示が出ているのを確認し、酸素投与17時に開始した。しかし、準夜担当看護師から酸素100パーセント0.5L/分であることを指摘され、指示と違う酸素濃度であったことに気付いた。
【事例の背景要因の概要】
・ペアの看護師には経鼻酸素50パーセント0.5L/分が再開となり、開始したことは伝えたがダブルチェックをしてほしいことまでは声をかけていない。
・ダブルチェックせず、指示受けをした。
・指示の酸素濃度50パーセントであることは理解していたが、ベッドサイドにあった酸素流量計は100パーセント固定の物であり、流量だけを設定し、濃度の確認、流量計の変更まではしなかった。
【改善策】
指示受けをする時はダブルチェックをする。また患者へ実施する時もダブルチェックをする。確認行動を怠らない。