ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH85FB91B864AA5C83
報告年発生曜日発生時間帯
2010月曜日12:00〜13:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤与薬準備無投薬
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
60歳代 （女性）
その他特記する心身状態あり　なし
疾患名糖尿病
気管支異物による肺切除
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師6年6年
発見者薬剤・製剤の種類
同職種者抗糖尿病薬
当事者以外の関連職種（複数回答可）

関連医薬品1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
事例概要
【事例の内容】
準夜でインスリン伝票のクリアケース内にインスリン注射器が残っており、投与忘れが発見された。
【事例の背景要因の概要】
・インスリン施行、施行後の手順確認不足、ルール違反。
【改善策】
・１つの処置ごとに確認サインを行い、終了後にも確認を行う。