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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
2018 | 金曜日 | 20:00〜21:59 |
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医療の実施の有無 | 影響度 |
実施なし | 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる |
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事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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ドレーン・チューブ | 管理 | その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 患者の自己抜管 |
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発生場所(複数回答可) | 患者の数 | 直前の患者の状態(複数回答可) |
病室
| 入院
1人
70歳代
(女性)
| 床上安静
その他特記する心身状態あり せん妄状態
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当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
1人
| 看護師 | 27年 | 3年 |
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発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
同職種者 | 気管チューブ |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 未記入
【製造販売業者】 未記入
【購入年月】 未記入
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発生要因(複数回答可) |
観察を怠った
判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
患者側
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事例概要 |
【事例の内容】
日勤で呼吸停止し挿管・呼吸器装着されていた。自己抜管予防のため両上肢を抑制していた。夜勤帯になって、18時30分に硬膜外チューブを主治医が抜去した。その時、抑制帯を一時的に外しており、再装着する際にレベルも良く、問いかけに頷いて返事ができていた患者に、抑制帯で縛り付けるのはかわいそうとの思いから、少し緩く結んでいた。その後、別の夜勤者が訪室し、自己抜管をしていることを発見した。
【事例の背景要因の概要】
数日前から術後せん妄状態だった。
患者にしっかり意識があり、これくらいの緩さなら抜けるとは思わなかった。
夜勤業務が立て込んでいた。
【改善策】
理解があるように見えても、前日からの状態を考慮し、最悪な事態を想定して対応する。
外せないように、病室から離れる時に固定状態を再度確認する。
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