ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH85B88F60E92B8FAA
報告年発生曜日発生時間帯
2018金曜日20:00〜21:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
ドレーン・チューブ管理その他のドレーン・チューブ類の管理に関する内容 患者の自己抜管
発生場所(複数回答可)患者の数直前の患者の状態(複数回答可)
病室
入院
1人
70歳代 (女性)
床上安静
その他特記する心身状態あり せん妄状態
疾患名急性肺水腫
胃癌
糖尿病
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師27年3年
発見者ドレーン・チューブの種類
同職種者気管チューブ
当事者以外の関連職種(複数回答可)
看護師
医療材料・諸物品等1
【販売名】 未記入
【製造販売業者】 未記入
【購入年月】 未記入
発生要因(複数回答可)
観察を怠った
判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
患者側
事例概要
【事例の内容】
日勤で呼吸停止し挿管・呼吸器装着されていた。自己抜管予防のため両上肢を抑制していた。夜勤帯になって、18時30分に硬膜外チューブを主治医が抜去した。その時、抑制帯を一時的に外しており、再装着する際にレベルも良く、問いかけに頷いて返事ができていた患者に、抑制帯で縛り付けるのはかわいそうとの思いから、少し緩く結んでいた。その後、別の夜勤者が訪室し、自己抜管をしていることを発見した。
【事例の背景要因の概要】
数日前から術後せん妄状態だった。
患者にしっかり意識があり、これくらいの緩さなら抜けるとは思わなかった。
夜勤業務が立て込んでいた。
【改善策】
理解があるように見えても、前日からの状態を考慮し、最悪な事態を想定して対応する。
外せないように、病室から離れる時に固定状態を再度確認する。