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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2018 | 木曜日 | 12:00〜13:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 医療機器等 | 管理 | 医療機器等・医療材料の不適切使用 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
放射線撮影室
| 入院
1人
70歳代
（男性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 医師 | 7年 | 7年 |
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| 発見者 | 医療機器等の種類 |
| 他職種者 | その他の医療機器等 簡易グルコース測定センサーリブレ |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
看護師
診療放射線技師
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医療機器等1 |
【販売名】 簡易グルコース測定センサー（リブレ）
【製造販売業者】 アボットジャパン株式会社
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 なし
【製造販売業者】 なし
【購入年月】 なし
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
患者への説明が不十分であった（怠った）
勤務状況が繁忙だった
医療機器
教育・訓練
ルールの不備
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| 事例概要 |
【事例の内容】
Ｘ線一般撮影室近くで、放射線技師よりレントゲン撮影禁忌となっている簡易グルコース測定センサーリブレをつけてきている患者が居るため、どのような対応をしたら良いかと相談を受けた。患者からの申告でなく、放射線技師が問診したところ、リブレ装着が判明した。医師に確認したとことはずして撮影してくださいとの指示であった。
【事例の背景要因の概要】
フリースタイルリブレ装着時の放射線検査は添付文書およびパンフレットで禁忌となっている。
医療者への周知が不十分であった。
【改善策】
内分泌科医師と認定看護師より、リブレ装着時の注意点、適正使用について周知文を作成してもらう。
患者煮の自己申告してもらえるようにペースメーカー手帳のようなものを業者に作成してもらい、患者に携帯させる。
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