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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 月曜日 | 12:00〜13:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事例の治療の程度 |
| 実施あり | 治療なし |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 医療機器等 | 準備 | 設定忘れ |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
70歳代
（女性）
| 意識障害
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 13年 | 3年 |
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| 発見者 | 医療機器等の種類 |
| 同職種者 | 心電図・血圧モニター |
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医療機器等1 |
【販売名】 医用テレメータ
【製造販売業者】 日本光電
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
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| 事例概要 |
【事例の内容】
１９日１３時３０分、指示にてモニター装着した。その際、入床を忘れ、２０日１９時に入床されていないことに気付いた。
【事例の背景要因の概要】
・モニター画面を確認しなかった。
・看護記録にモニター用紙を貼っていないことに気付かなかった。
・他業務もあり繁忙だった。
【改善策】
・モニター画面の確認を忘れない。
・モニター機器を持ちだす時点で入床を行う。
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