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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 火曜日 | 18:00〜19:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | 自己抜去 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| 意識障害
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| 疾患名 | 誤嚥性肺炎
| 髄膜腫術後 水頭症
| 症候性てんかん
| 糖尿病
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 31年 | 6年 |
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| 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 当事者本人 | 栄養チューブ（NG・ED） |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
その他 該当なし
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 該当なし
【製造販売業者】 該当なし
【購入年月】 該当なし
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| 発生要因（複数回答可） |
観察を怠った
勤務状況が繁忙だった
患者側
教育・訓練
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| 事例概要 |
【事例の内容】
胃管自己抜去歴があり、両手ミトン、両上肢抑制をしている。１７時から経管栄養を開始した。１７時３０分に鼻下のテープが剥がれていた。栄養を中断した。胃管の抜けはなく再固定しようとしたが激しい抵抗で３人かかりでテープで鼻上に再固定し体勢のずり下がりも整えた。１８時再び鼻上のテープがめくれており胃管の抜けはなかったが栄養を中断し再固定を看護師２人でするが顔を振り下肢の抵抗激しく胃管が抜けしまい口腔内より出てきた。嘔吐や誤嚥症状はなくｓｐｏ２の低下もなかった。
【事例の背景要因の概要】
経管栄養中はギャッジアップで上体を挙上するが、下方への体幹のずり下がりが自分でできるため、腹筋で胃管テープをとろうとした様子。
【改善策】
過去に数回抑制中下で胃管を自己抜去しており、経管栄養中は監視を行いボーラス投与が安全である。
体幹を動かし顔に手が届くようであり 頻回に訪室し体位のずれや抑制のゆるみの有無を観察する。
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