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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2018 | 月曜日 | 8:00〜9:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事例の治療の程度 |
| 実施あり | 治療なし |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 薬剤 | 外用 | その他の与薬に関する内容 薬剤剥がし |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
浴室
| 入院
1人
80歳代
（女性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 0年 | 0年 |
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| 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 同職種者 | その他 気管支拡張薬 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 ツロブテロールテープ
【製造販売業者】 ファイザー製薬
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
報告が遅れた（怠った）
連携ができていなかった
判断を誤った
知識が不足していた
教育・訓練
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| 事例概要 |
【事例の内容】
１年目の看護師が入浴介助実時、患者の胸部に塗布してあった薬剤テープをに濡らしてしまい1年目の看護師が剥がしてしまった。その後、入浴介助終了し部屋に戻った。2年目の看護師が他の患者の入浴介助実施時にゴミ箱に薬剤のテープが捨ててあるのを発見。チームリーダーに報告し、リーダーからす主治医不在のため循環器内科の別の医師に報告し、新たに夕方薬剤のテープを貼るように指示受ける。
【事例の背景要因の概要】
胸部に治療薬のテープが貼付してあるを気がつかなかった。
薬剤のてテープの効果が分からなかった。
情報を知らない患者の入浴だった。
【改善策】
入浴介助前に患者の身体に薬剤が塗布していないか一緒に確認するように心がける。積極的に声かけして、入浴介助当番同士相談しあえる関係を作る。今後、同じことがないように分からない薬剤については。リーダーに確認するように伝える。
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