ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH753D6141642DE1BD
報告年発生曜日発生時間帯
2019金曜日不明 不明
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
治療・処置実施方法(手技)の誤り
発生場所(複数回答可)患者の数直前の患者の状態(複数回答可)
外来処置室
外来
1人
80歳代 (男性)
その他特記する心身状態あり 障害なし
疾患名気管支炎によるCOPD増悪
アレルギー性鼻副鼻腔炎
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師8年2年
発見者治療・処置の種類
他職種者酸素療法
当事者以外の関連職種(複数回答可)
その他 不明
医療材料・諸物品等1
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
発生要因(複数回答可)
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
血液ガス採取後、酸素開始するようリーダーより指示あり、医師にて鼠径部より採取実施。検体提出後、患者に酸素吸入を実施しようと中央配管からの流量計にカヌラをセットし、流量を2Lに設定後、患者の鼻孔にカヌラを装着した。その後2時間くらい経過後、入院を対応依頼された看護師が入院申し送り用紙にバイタルサインを記入しようと酸素飽和度を計測したところ86%に低下していたため、確認すると中央配管に酸素が接続されていないのを発見した。
【事例の背景要因の概要】
診察時、酸素飽和度86%、酸素吸入の指示で、患者にカヌラを装着し、流量2Lで酸素開始。酸素飽和度測定、91%と上昇みられたため、指示された事は実施できたと思い込んでいた。しかし、中央配管からの酸素の接続がされていなかった。酸素が流出している事の確認を怠った。
【改善策】
カヌラから酸素の流出確認を忘れず実施し、確実に実施出来ているかを他のスタッフの目を借り、ダブルチェックを実施して、同じミスをしないようにする。