ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH7095387943A854BF
報告年発生曜日発生時間帯
2010火曜日8:00〜9:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤中心静脈注射投与時間・日付間違い
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
その他　ナースステーション
入院
1人
70歳代 （男性）
その他特記する心身状態あり　障害なし
疾患名不明
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師0年0年
2人 看護師4年4年
3人 看護師7年5年
発見者薬剤・製剤の種類
同職種者循環器用薬
当事者以外の関連職種（複数回答可）
その他　なし
関連医薬品1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
連携ができていなかった
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる身体的条件下にあった
通常とは異なる心理的条件下にあった
事例概要
【事例の内容】
深夜帯で投与すべき側管点滴（ラシックス０．５Ａ＋生理食塩液５０ｍｌ）を投与し忘れる。日勤帯のリーダーに指摘され、投与忘れに気付き、９時から投与する。
【事例の背景要因の概要】
当病棟では、通例深夜帯で施行する点滴には「朝」という医師指示の横に手書きで時間を書くようになっている。本日のワークシートは準夜帯２２時台に再出力されており、手書きの時間が記載されていなかった。看護ワークシートの確認が不十分であり、「朝　ラシックス０．５Ａ＋生理食塩液５０ｍｌ」の指示を見たときに「朝」というところだけを見て、日勤帯で施行すれば良いと思い込んでいた。準夜看護師が深夜分の点滴準備をする際に準備されておらず、さらに深夜リーダー看護師が朝点滴を準備する際にも深夜帯で施行するものだと気付かなかった。
【改善策】
・看護ワークシートに時間が記載されていない薬剤の指示があるときに「側管点滴」か「静脈注射」かの確認をして、何時に施行すれば良いかを明確にする。・ワークシートの確認の際、少しでも分からないことがあればリーダーに確認する。・ワークシートのＷチェックの際にはマニュアル通りに、５Ｒの声だし確認、指さし確認を徹底する。