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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 金曜日 | 8:00〜9:59 |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 医療機器等 | 使用中 | その他の医療機器等・医療材料の使用に関する内容 酸素ボンベの残が０になった |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
救急外来
| 外来
1人
80歳代
（女性）
| 床上安静
その他特記する心身状態あり オートＣＳ装着中 呼吸苦
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 4年 | 0年 |
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医療機器等1 |
【販売名】 オートＣＳ
【製造販売業者】 不明
【製造年月】 不明
【購入年月】 不明
【直近の保守・点検年月】 不明
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
連携ができていなかった
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
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| 事例概要 |
【事例の内容】
酸素ボンベの残が０になった
【事例の背景要因の概要】
・酸素ボンベを中央配管に繋ぎ換えることの確認不足
・外回り看護師との連携不足(外回り看護師はオートＣＳの知識がなかった。リーダーより膀胱瘤地カテーテルの挿入などの出来ることの外回りを依頼されていった)
・声だし、指さし確認をしていない
・コード類が多く、環境整備に時間がかかっていたがその最中に医師より指示があり中断作業・多重課題となった。それにより気持ちも焦っていた
【改善策】
・患者からオートＣＳの機械、酸素の確認、電源の確認を移動する毎に行う。
・声だし、指さし確認をする( 自身の確認と他者への発信の目的)
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