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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2019 | 金曜日 | 18:00〜19:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事例の治療の程度 |
| 実施あり | 治療なし |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 療養上の世話 | 管理 | 給食の内容の間違い |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
30歳代
（女性）
| その他特記する心身状態あり 軽度の知的障害
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 21年 | 5年 |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
助産師
管理栄養士
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 なし
【製造販売業者】 なし
【購入年月】 なし
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
連携ができていなかった
知識が不足していた
コンピュータシステム
教育・訓練
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| 事例概要 |
【事例の内容】
食物禁忌に「餅にて嘔吐」と入力されていた。帝王切開術後であり、「祝い膳」が提供されたが、祝い膳には赤飯が付いており餅が食物禁忌である患者は摂取せず下膳した。そのことを患者より家族へ連絡。連絡を受けた家族より病院へ事実確認の電話があった。
【事例の背景要因の概要】
・患者基本には食物禁忌の情報を入力していた。指定アレルギーの項目ではないため、フリーコメント欄に「餅にて嘔吐」と記載していた。コメントに入力したのは前回入院した半年前であった。禁忌であるにも関わらず赤飯が提供されたことに対して栄養科へ問い合わせたところ、フリーコメントの情報は栄養科のパソコン（食札や準備の情報）には反映されないため、栄養科への電話連絡、またはFAXが必要で、マニュアルにも明記されていた。
・患者の食札にはアレルギーや禁忌の表記が無く、祝い膳の配膳は病棟看護師では無く栄養科職員が行っていた。
・患者は発達障害があり、自分の気持ちをすぐに職員に訴えることができにくかった可能性がある。
【改善策】
・食物禁忌情報の電話連絡とFAXの周知。
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