ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH5641C6A089B10357
報告年発生曜日発生時間帯
2021土曜日8:00〜9:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤皮下・筋肉注射無投薬
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
70歳代 （男性）
疾患名LK、DM
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師14年2年
発見者薬剤・製剤の種類
当事者本人抗糖尿病薬
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　未記入
【製造販売業者】　未記入
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
患者は元々朝のみインスリン固定打ちがあった。
ADL自立、理解力良好であるが、倦怠感強く看護師管理で施行していた。
朝他患者の状態悪化あり、対応していた。
血糖測定はしており、朝食前にスタッフのダブルチェックを行おうとインスリンの準備はしていたが確認は未であった。
他患者の対応をしていたため、食事は他スタッフに配膳していただいており、インスリンを打つ前に食事を摂取してしまっていた。
朝の申し送りの際、中央テーブルに用意してあったインスリン注射を見て投与忘れに気付いた。主治医連絡するが繋がらず。薬剤師相談し、持続型であり、今の時間で投与で良いと確認。患者に謝罪し、投与した。
【事例の背景要因の概要】
配膳前に血糖測定システムで投与していない患者がいないか確認できていなかった。
相手のスタッフに伝えていなかった
【改善策】
食事前に必ず血糖測定システムで確認してから配膳を開始する
自分がすぐに投与できないのであれば、相手のスタッフに依頼するか伝えておく。またはわかるようにメモを残しておく