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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2020 | 火曜日 | 8:00〜9:59 |
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| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 治療・処置 | その他の治療・処置に関する場面 麻酔同意書 | 患者間違い |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
| 入院
複数人 不明
| その他特記する心身状態あり 障害なし
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 0年 | 0年 |
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| 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 他職種者 | その他の手術 鼓膜換気チューブ挿入術 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
連携ができていなかった
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| 事例概要 |
【事例の内容】
夜勤看護師からバイタルサイン、手術物品の申し送りを受けた後、物品、同意書が揃っているか確認したが、全ての書類の名前の確認ができていなかった。患者Aと患者Bの麻酔同意書が入れ替わっていることに気づかず、出棟した。手術室に入室した際、患者Bの出棟をしていた看護師が麻酔同意書の入れ替えに気づき、発見した。
【事例の背景要因の概要】
夜勤帯看護師は急変の対応があり、多忙であった。当事者は、8時10分に夜勤看護師から患者Aの手術持参物品は揃っていること、バイタルサイン測定済みであり、予定通り手術に出棟できると申し送りがあった。同時刻の手術出棟は患者Aと患者Bの2名であった。
【改善策】
手術前日、出棟時は必ず名前、日付、記入漏れがないか、物品が揃っているか確認する。同意書の確認は間違いがないか、一枚ずつ指さし呼称し確認をおこなう。出棟前に同意書類のダブルチェックをおこなう。当事者意識を持つ。
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