ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH536B865475241A92
報告年発生曜日発生時間帯
2018水曜日2:00〜3:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤静脈注射その他の与薬に関する内容 未開通
発生場所(複数回答可)患者の数直前の患者の状態(複数回答可)
病室
入院
1人
80歳代 (男性)
意識障害
疾患名アルツハイマー型認知症
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師3年3年
発見者薬剤・製剤の種類
同職種者その他 その他
当事者以外の関連職種(複数回答可)
その他 不明
関連医薬品1
【販売名】 ビーフリード
【製造販売業者】 不明
発生要因(複数回答可)
知識が不足していた
事例概要
【事例の内容】
1年目Nsはビーフリードを開通させる必要があることは把握していたが、開通の確認方法を知らなかった。ダブルチェックを行ったフォローNsはその事を知らなかった。未開通のまま患者に投与し、日勤看護師に指摘を受け発覚した。
【事例の背景要因の概要】
開通方法、開通の確認方法を知らなかった。
【改善策】
新人の時間切迫と確認不足によるもの。新人4人には添付文書・注意喚起文書を用いて説明した。
病棟にも合わせて全員へ周知徹底する。フォローの人も新人の状況確認を丁寧にすることを指示する。