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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
2018 | 水曜日 | 2:00〜3:59 |
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医療の実施の有無 | 影響度 |
実施なし | 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる |
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事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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薬剤 | 静脈注射 | その他の与薬に関する内容 未開通 |
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発生場所(複数回答可) | 患者の数 | 直前の患者の状態(複数回答可) |
病室
| 入院
1人
80歳代
(男性)
| 意識障害
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当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
1人
| 看護師 | 3年 | 3年 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 ビーフリード
【製造販売業者】 不明
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事例概要 |
【事例の内容】
1年目Nsはビーフリードを開通させる必要があることは把握していたが、開通の確認方法を知らなかった。ダブルチェックを行ったフォローNsはその事を知らなかった。未開通のまま患者に投与し、日勤看護師に指摘を受け発覚した。
【事例の背景要因の概要】
開通方法、開通の確認方法を知らなかった。
【改善策】
新人の時間切迫と確認不足によるもの。新人4人には添付文書・注意喚起文書を用いて説明した。
病棟にも合わせて全員へ周知徹底する。フォローの人も新人の状況確認を丁寧にすることを指示する。
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