ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH3C951C2A5E91AE25
報告年発生曜日発生時間帯
2017土曜日20:00〜21:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
検査実施中その他の検査の実施に関する内容　ラベル発行間違い
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
その他　救急外来
外来
1人
60歳代 （男性）
意識障害
疾患名左被殻出血後・けいれん発作
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師16年0年
発見者検査の種類
当事者本人採血
当事者以外の関連職種（複数回答可）

医療機器等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【製造年月】　不明
【購入年月】　不明
【直近の保守・点検年月】　不明
医療材料・諸物品等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【購入年月】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
患者Aの採血指示が出たが、医師は血液検体ラベルを発行していなかった。そのため血液検体ラベルを発行したが、患者Bのラベルを発行した。患者Aの検体を患者Bの血液検体ラベルで検査室へ提出した。記録をしている際に、違う患者であることに気づき、検査室へ連絡し上記説明、検体を戻してもらう。データの修正を依頼し、患者Aの血液検体ラベルを貼り直し再度提出する。患者Bの採血は未実施であった。
【事例の背景要因の概要】
リストバンドで名前を再確認せずに思い込みでカルテを開き、ラベルを再発行した。
【改善策】
リストバンドや救急受付票で患者を確認してからカルテを開くことを徹底する。