|
ヒヤリ・ハット事例
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 水曜日 | 14:00〜15:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる |
|
|
|
| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
| 入院
1人
90歳代
（女性）
| 認知症・健忘
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 3年 | 3年 |
|
|
|
|
|
|
|
| 事例概要 |
【事例の内容】
外科の手術の外まわりについていた。入室時、病棟看護師よりIDカードを預かり、手術中に印字をする際に使用した。手術が終わり、病棟看護師にIDカードを渡すためカルテを見たところ、IDカードを紛失していることに気がついた。リーダーに報告を行い、患者のカルテ、感染ゴミ、部屋内を探したがIDカードは見つからなかった。
【事例の背景要因の概要】
IDカード使用後、カルテの中以外の場所に置いてしまった。また、カルテ内に入れたと思い込んでいた。
【改善策】
使用した後は、必ずカルテの中に入れる。
|
|
|