ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH32DAC39463127D15
報告年発生曜日発生時間帯
2019水曜日14:00〜15:59
医療の実施の有無事例の治療の程度
実施あり治療なし
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤動脈注射無投薬
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
不明
入院
1人
0歳代 （女性）
意識障害
床上安静
疾患名不明
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師0年0年
発見者薬剤・製剤の種類
同職種者その他　その他
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　タゾピペ塩酸塩
【製造販売業者】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
1年生と先輩が2人で気管挿管中で意識障害のある患者を受け持つ。1年生がメインで受け持っていた。抗生剤の投与は14時に投与予定であったが家族面会、頻回吸引、脳波検査、口腔ケア、内服が重なり計画通りに行かなくなっている状態であった。先輩は会議でその場にいなかったがリーダーが代わりにフォロー。その後16時前に先輩が帰ってきてからは先輩に現状を報告、記録し夜勤帯に変わった。夜勤中の看護師が22時のタゾピペ投与する際認証できず発覚となる。
【事例の背景要因の概要】
不明
【改善策】
１年目は勤務の始めに、１日の行動計画書を作成してから業務にあたる。フォローNSはその行動計画書を元に業務遂行できているか確認しながら進めていく。