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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2020 | 木曜日 | 14:00〜15:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事例の治療の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| ドレーン・チューブ | 使用中 | その他のドレーン・チューブ類の使用に関する内容 事故抜去 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
80歳代
（女性）
| 床上安静
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 7年 | 0年 |
| 2人
| 理学療法士（PT） | 12年 | 12年 |
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| 発見者 | ドレーン・チューブの種類 |
| 当事者本人 | 動脈ライン |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
その他 該当なし
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 シングルキット
【製造販売業者】 エドワーズライフサイエンス株式会社
【購入年月】 不明
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
連携ができていなかった
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| 事例概要 |
【事例の内容】
端座位を行った際に、右橈骨動脈に留置されていたＡラインが事故抜去となった。
【事例の背景要因の概要】
・勤務交代時や１時間ほど前に実施した清潔ケア時にＡラインの固定状況を確認したが、ドレッシング材やマルチポアで固定されており、固定状況に問題はなかった。
・当事者は理学療法士とともに、端座位を実施した。この時にシーネの固定等は検討しなかった。
・当事者は患者の後ろ側、理学療法士は患者の前側に立ち、実施した。
・右手をあまりしようしないように声をかけていたが、患者は右手でベッド柵をつかんだり、ベッドに手を着くことがあった。
・端座位の実施直後に波形が描写されず、確認するとドレッシング材の中で出血があり、針がくの字に屈曲した状態であった。ドレッシング材に剥がれはなかった。
【改善策】
・リハビリを実施する時や今後安静度の拡大が見込まれる場合はシーネ固定を検討する。
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