ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH20324E37B8ACBA18
報告年発生曜日発生時間帯
2019水曜日18:00〜19:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
療養上の世話管理その他の療養上の世話の管理・準備・実施に関する内容　アレルギー食材の配膳
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
70歳代 （女性）
意識障害
認知症・健忘
疾患名低ナトリウム血症 意識障害
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師13年1年
発見者療養上の世話の種類
当事者本人配膳
当事者以外の関連職種（複数回答可）

医療材料・諸物品等1
【販売名】　なし
【製造販売業者】　なし
【購入年月】　なし
発生要因（複数回答可）
報告が遅れた（怠った）
勤務状況が繁忙だった
患者側
事例概要
【事例の内容】
アレルギー食材の配膳（患者は食べていない）
【事例の背景要因の概要】
アレルギーが不確定であるため確認しようと思っていたが、病棟会参加してしまい、連絡、情報提供が遅れた。
【改善策】
アレルギーの連絡は確認し即座に入力、電話連絡をしていく。