ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH174A9AFCCA8D8731
報告年発生曜日発生時間帯
2017日曜日22:00〜23:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤与薬準備薬剤間違い
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
その他　スタッフステーション
入院
1人
30歳代 （女性）
その他特記する心身状態あり　該当なし
疾患名子宮頚癌
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師4年2年
発見者薬剤・製剤の種類
同職種者その他　術後の点滴
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　フィジオ７０補液５００ｍＬ　パントール注１００ｍｇ　アドナ注１００ｍｇ
【製造販売業者】　大塚工場
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
医薬品
教育・訓練
事例概要
【事例の内容】
２０１７年４月２３日夜勤帯で当事者が翌日の点滴があるか確認した。新人看護師の初めての夜勤日だったため、説明をしながら点滴を確認していた。拡大子宮全摘出＋両側骨盤リンパ節部郭清術を施行し術後６日目の患者の点滴を確認する際に点滴内容とは違うラベルを貼り、ラベルに書く番号も間違っていた。
４月２４日日勤者が点滴準備前のダブルチェックの際に点滴内容とラベルが違うこと、ラベルの番号も間違っていることに気がつき事象が発覚した。
【事例の背景要因の概要】
夜勤帯で翌日の点滴を確認する際に、他患者のナースコール対応などもしており多忙であった。
ワークシートと薬剤とラベルを見て確認を出来ていなかった。１年生への指導をし、１年生にもラベルを貼ったり番号を書く作業をしてもらった場合、責任をもって間違いがないか確認出来ていなかった。
【改善策】
・夜勤帯での翌日の点滴を確認する際はワークシートと薬剤とラベルを確認し、患者の名前・薬剤内容・薬剤の投与時間・投与方法をしっかり確認する。
・ナースコールなどあった場合は、準備を最初からやり直す。