ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH1079FC8471CF4587
報告年発生曜日発生時間帯
2021月曜日14:00〜15:59
医療の実施の有無事例の治療の程度
実施あり治療なし
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤末梢静脈点滴投与時間・日付間違い
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病棟処置室
入院
1人
80歳代 （女性）
床上安静
疾患名頚椎損傷
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師3年0年
発見者薬剤・製剤の種類
当事者本人その他　酢酸リンゲル液
当事者以外の関連職種（複数回答可）
看護師
関連医薬品1
【販売名】　未記入
【製造販売業者】　未記入
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
事例概要
【事例の内容】
頚椎損傷で入院中の患者。私は受け持ち看護師Aとペアリングを実施していた。13時更新の点滴本体が更新されていないことを発見し、看護師Aに確認。投与忘れということで30分程度遅れて投与を開始した。
【事例の背景要因の概要】
13時の点滴があることを失念していた。
【改善策】
受け持ち看護師及びリーダー看護師はワークシートを確認して次回の点滴が何時にあるのか確認し、受け持ち看護師でなくても取り揃えを開始して投与忘れが無いようにする。