ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH09062F0BD7499A06
報告年発生曜日発生時間帯
2012金曜日12:00〜13:59
医療の実施の有無影響度
実施なし死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
検査準備その他の検査の準備に関する内容　患者の準備
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
検査室
外来
1人
60歳代 （女性）
上肢障害
下肢障害
歩行障害
疾患名脳血管障害疑い
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 診療放射線技師29年15年
発見者検査の種類
当事者本人MRI
当事者以外の関連職種（複数回答可）
その他　クラーク
医療機器等1
【販売名】　Signa CV
【製造販売業者】　横河メディカルシステム株式会社
【製造年月】　不明
【購入年月】　2000年8月
【直近の保守・点検年月】　2011年10月
医療材料・諸物品等1
【販売名】　アルミ製車椅子　TK-10
【製造販売業者】　日進医療器株式会社
【購入年月】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
施設・設備
教育・訓練
ルールの不備
事例概要
【事例の内容】
MRI検査は昼休みも稼動させているため、MRI検査担当者の昼休み中の交代要員として検査を担当した時に、患者が乗っていたMRI検査非対応の車椅子をMRI対応の車椅子と思い込みMRI検査室の中に入れ検査を始めた。
検査を始めてから本来の担当者と交代したが、検査終了後に担当者がMRI検査非対応の車椅子が検査室の中に入っているのに気がつきすぐに外に出した。幸い車椅子がMRI装置に吸引されて動く事はなかった。
【事例の背景要因の概要】
第1MRI検査室と第2MRI検査室は隣接しており、MRI対応の車椅子1つを共有していた。
昼休みの時間帯で、クラークが患者受付をし検査室前まで車椅子で患者を搬送していた。
昼休みの時間帯でMRI専属勤務者でなく、交代要員の放射線技師が担当していた。
【改善策】
MRI検査室各室の入り口近くに、必ずMRI対応の車椅子を常備する。
検査室入口に入室前の安全確認事項のポスターがあるので、一つずつ指さし呼称確認を行う。