ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH08F6D948C0954B30
報告年発生曜日発生時間帯
2021水曜日10:00〜11:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
検査準備患者取違え
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
70歳代 （女性）
疾患名２型糖尿病
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師8年0年
発見者検査の種類
同職種者血糖測定（病棟で実施したもの）
当事者以外の関連職種（複数回答可）

医療機器等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【製造年月】　不明
【購入年月】　不明
【直近の保守・点検年月】　不明
医療材料・諸物品等1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
【購入年月】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
記録などに不備があった
連携ができていなかった
知識が不足していた
勤務状況が繁忙だった
教育・訓練
事例概要
【事例の内容】
昼の血糖測定をしていなかったが、定期のインスリンを打ってしまった。
【事例の背景要因の概要】
・看護師Aが対応。患者から「昼の血糖測定をしていな い。」と申し出あったが、カルテには昼食前の血糖112mg/dlが入力されていた。
・看護師Aは患者に血糖値は112mg/dlだということを伝え、指示の昼食前のルムジェブ2 単位を皮下注射した。
・その後、患者は看護師Bに「 血糖測定していないのにインスリンを打ったの。」と訴えた。
・看護師Bから報告を受けた病棟師長が調べた ところ、他患者の血糖値を誤って入力されていたことが発覚した。
・看護師Cは別の患者に血糖測定をしてい て、その値を112mg/dlと入力した。入力時に患者の名前を確認しないまま、入力していた。
・その結果、患者に昼食前の血糖測定が行われないまま、定期のインスリンを投与したことがわかった。
・患者に謝罪し、主治医へ報告。様子観察となった。
【改善策】
・カルテ入力する時には、必ず患者名を確認する。
・職場復帰後、初めて行う処置などは必ず他看護師にやり方を確認する。
・マニュアルに沿って行動する。