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ヒヤリ・ハット事例
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2017 | 木曜日 | 12:00〜13:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事例の治療の程度 |
| 実施あり | 治療なし |
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| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
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| 療養上の世話 | 実施中 | 安静指示 |
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| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
その他 HCU
| 入院
1人
60歳代
（女性）
| 意識障害
床上安静
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| 看護師 | 6年 | 0年 |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
判断を誤った
その他 思い込み
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| 事例概要 |
【事例の内容】
12時30分、患者よりトイレに行きたいと要望有り、担当看護師に確認せず安静度フリーと思い込み、車椅子へ移乗させた。患者は、床上安静指示であった。
【事例の背景要因の概要】
・安静度の確認をしなかった。
・脳室ドレナージ留置中であり、ベッド上安静が必要であるという知識はあったが、この時は脳血管攣縮期であり、安静度フリーと思い込んだ。
【改善策】
・受け持ち以外の患者は、必ず担当看護師に確認を行う。
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