|
ヒヤリ・ハット事例
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 発生時間帯 |
| 2024 | 月曜日 | 22:00〜23:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 影響度 |
| 実施なし | 軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる |
|
| 事例の概要 | 発生場面 |
事例の内容
|
| 薬剤 | その他与薬に関する場面 不明 | その他の与薬準備に関する内容 中止薬・不必要薬の投与・与薬準備 |
|
| 発生場所（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 入院
1人
90歳代
（男性）
| 意識障害
その他特記する心身状態あり 血圧異常
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 |
| 1人
| その他 その他 | 0年 | 0年 |
| 2人
| その他 その他 | 4年 | 3年 |
|
|
|
|
|
|
関連医薬品1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
|
|
| 発生要因（複数回答可） |
確認を怠った
連携ができていなかった
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
|
|
| 事例概要 |
【事例の内容】
消化管穿孔で緊急入院となった患者。２３時半頃、入院時より血圧低値であったため、医師より口頭で入院時から貼付されていたビソノテープを除去するように準夜帯リーダー看護師に指示があり、当該看護師に伝えた。当該看護師は対応中の他の業務を終えてから対応しようとし指示を失念した。翌日、日勤帯受け持ち看護師がビソノテープが貼付されていることに気づき、消化器内科医師に報告、除去するよう指示を受け、ビソノテープを剥がした。
【事例の背景要因の概要】
指示を受けた際に行っていた他の業務の対応後、テープを剥がそうと思っていたが、伝達された指示を失念した。メモをしていなかった。医師・リーダー看護師から口頭での指示であり、一般指示などカルテ上での指示がなかった。実施状況の確認・報告ができていなかった。
【改善策】
口頭指示を受けた際は、メモを取り、受け持ち患者一覧に記載する。医師へ一般指示・カルテにも記載するよう依頼する。
|
|
|