ヒヤリ・ハット事例

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDH0010EB3CAB861EBE
報告年発生曜日発生時間帯
2024金曜日8:00〜9:59
医療の実施の有無影響度
実施なし軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
事例の概要発生場面 事例の内容
薬剤その他与薬に関する場面　自己管理薬剤過剰投与
発生場所（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
入院
1人
70歳代 （男性）
その他特記する心身状態あり　障害なし
疾患名AP
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間
1人 看護師17年2年
発見者薬剤・製剤の種類
家族・付き添い循環器用薬
当事者以外の関連職種（複数回答可）
その他　不明
関連医薬品1
【販売名】　不明
【製造販売業者】　不明
発生要因（複数回答可）
確認を怠った
患者への説明が不十分であった（怠った）
判断を誤った
事例概要
【事例の内容】
訪室し検査準備をしていると「今、夕方の薬も一緒に飲んでしまった」と患者より報告を受ける。硝酸イソソルビド錠20mgを二錠内服していることが発覚する。
【事例の背景要因の概要】
CAG施行前に硝酸イソソルビド錠20ｍｇ朝一錠内服予定であった。前日夜勤の看護師が朝の分のみ配薬ケースにいれて説明し渡していた。夕方内服分の一錠入りの薬袋も同時に本人に渡されていた。
【改善策】
夕食後の分は混乱をまねくため、検査後に手渡す。