医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDAEFC67EB84F337642
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2014水曜日平日14:00〜15:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり軽微な治療死亡
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤その他与薬に関する場面　脊髄造影禁忌薬剤の投与
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
放射線撮影室
整形外科
入院
1人
70歳代 （女性）
下肢障害
疾患名腰部脊柱管狭窄症
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 医師4年1ヶ月2年1ヶ月不明交替勤務なし不明３年目のレジデント(後期研修医)
2人 医師0年1ヶ月0年1ヶ月不明交替勤務なし不明
3人 医師0年1ヶ月0年1ヶ月不明交替勤務なし不明
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない他職種者その他　造影剤
当事者以外の関連職種（複数回答可）
医師
看護師
診療放射線技師
関連医薬品1
【販売名】　ウログラフイン注60%
【製造販売業者】　バイエル
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
外部調査委員会設置（予定も含む）知識が不足していた
事例概要
【実施した医療行為の目的】
右下肢痛を主訴とした神経根ブロック、脊髄造影を目的に整形外科で入院。
約8ヶ月前に当院で腰部脊柱管狭窄症に対し腰椎椎弓切除術を受け、その後神経が締め付けられ、足に痛みやしびれる症状が出現し、今回も再び狭窄を疑っての対処療法と検査目的の１泊２日の入院予定であった。
入院初日に神経根ブロック及び脊髄造影を実施した。
【事故の内容】
患者は腰部脊柱管狭窄症により、1泊2日の検査入院の予定にて、当院整形外科に入院。同日14時から透視室にて、３年目の整形外科レジデントにより，脊髄造影を実施。
当該検査に際しては、本来脊髄撮影用造影剤としてイソビストを使用するべきところ脊髄腔内注射が禁止されているウログラフインを右第5腰椎神経根ブロックに際して1mL、続いて脊髄造影に際しては、右第3第4腰椎間レベル正中より8mL注入した。
同日16時に一連の検査が終了したが、病棟に戻った後に両下肢の疼痛が強くなり、意識消失。その後、蘇生開始するも、処置の甲斐なく、死亡した。
死亡確認後に、神経根ブロック及び脊髄造影にて本来脊髄腔内注入すべきでないウログラフインを使用していた事実が判明した。
【事故の背景要因の概要】
・当該レジデントが当該造影剤が脊髄造影に使用禁忌であることを知らなかった。
・指導する立場の主治医は、当該レジデントが過去に脊髄造影の経験があることから当該造影剤が脊髄造影に使用禁忌であることを当該レジデントに確認しなかった。
・神経根ブロック及び脊髄造影検査の準備並び実施を当該レジデントのみで行っていた。
・当該造影剤は、操作室の棚に保管されていたが、箱のまま置いておくだけであった。操作室の棚には、経口造影剤（バリウム等の消化管用）のほかにウログラフイン60％、イソビルト240、オプチオレイ320の3種類が配置されていた。
・院内に診療マニュアル・透視検査業務マニュアルはあった。しかし、薬剤の準備やその確認方法など薬剤に関する内容は記載されていなかった。
・造影剤の使用の際は、施行医師が棚から持ち出すことが通例化され、補充は診療放射線技師が行っていた。
・診療放射線技師は、泌尿器科・婦人科系の造影検査には立ち会っていた。その他の検査は、検査施行医師の外来診療との兼ね合いで、検査予約時間と実施時間に大きく隔たりがある理由で立ち会っておらず、通常、医師は指導医、研修医、レジデントを含め3〜4名で行っていた。
【改善策】
・透視室での検査には、診療放射線技師が立ち会うことを開始した。
・造影剤の保管・管理方法を変更した。保管場所の分離水溶性剤と経口剤に分離保管。水溶性剤を脳脊髄用と血管用に分離保管。適応と禁止を表示「脳槽・脊髄・関節造影剤」、「血管内投与禁止」、「脳槽・脊髄造影禁止」等の表示を実施。造影剤等の使用管理簿の作成。
・造影剤・ハイリスク薬剤の「指さし・声だし復唱」と他職種間で相互チェックの徹底。検査開始直前に放射線技師が「タイムアウトをお願いします」と合図し、医師（装置モニターを参照）・看護師（ネームカードやリストバンド）・放射線技師（電子カルテ）で患者を確認する。その後、放射線技師が「検査目的・部位・使用薬剤の確認をお願いします」と声をかけ、医師が「検査目的・部位・使用薬剤の説明」をすることにした。
・病院全体の診療マニュアルにおいて、放射線部門・放射線の「透視室（Ｘ線ＴＶ・透視）」に、配置薬と処方薬、検査前にタイムアウトを実施すること、各検査ごとにの検査薬の確認方法を明記した。また、検査業務マニュアルにおいては、運用フローの中でタイムアウト施行時期、タイムアウトの内容を綴っている。
・職員への事故内容等の周知による啓蒙。・事故内容の院内ポータル掲載・院内メールを配信し、全職員へ周知。病院長訓示を実施。院内メールにて「指さし・声だし復唱」、他職種間での確認作業徹底の通知を配信。
・院内研修の実施。実施予定であった医療安全研修に今回の事故事例を基にした内容を取り入れることとした。