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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2016 | 水曜日 | 休日・祝日 | 22:00〜23:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 不明 | 不明 不明 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 術中心筋梗塞発症の可能性 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
不明
| 不明
| 入院
1人
50歳代
（男性）
| 麻酔中・麻酔前後
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 5年0ヶ月 | 2年0ヶ月 | 不明 不明 | その他 不明 | 不明 | 麻酔科専門医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 全身麻酔（吸入麻酔+静脈麻酔） |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 不明
【製造販売業者】 不明
【購入年月】 不明
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 不明 | その他 不明
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
不明
【事故の内容】
肛門科の緊急手術依頼への対応。
術前より下血による貧血、脱水、冷汗著明。血圧78/55、HR119とショックバイタル。エフェドリン、ネオシネジンにより昇圧しながら麻酔導入し、その後もエフェドリン、ネオシネジンを持続静注しながら麻酔を継続した。術中は問題なく経過したが、閉創の最中、23:38 突然の vf となった。即座にCPRを開始した（以降は「蘇生処置の記録」参照）。CPR継続するもROSCとならず、心リズムはPEAもしくは心静止であった。家族より蘇生処置継続の希望があったが、循環器内科医A、担当医Bと協議のうえ、蘇生は困難と判断された。医師A、医師Bより、蘇生処置中止の意向を、経過と状況を踏まえ家族へ説明した。その後、CPR中止、医師Bにより死亡確認となった。
【事故の背景要因の概要】
CABGの既往あり、バイアスピリンの内服あるも、下血の持続により、バイアスピリンは中止されていた。また、下血の程度も強く、貧血・脱水、ショック状態であった。
【改善策】
不明
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