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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2021 | 木曜日 | 平日 | 22:00〜23:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 循環器外科
その他 救急集中治療部
| 入院
1人
80歳代
（女性）
| 薬剤の影響下
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 9年3ヶ月 | 9年3ヶ月 | １回 | 交替勤務なし | 42 | 救急科専門医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | 心臓マッサージ |
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 なし
【製造販売業者】 なし
【購入年月】 なし
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 患者側
教育・訓練
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
心肺蘇生。
【事故の内容】
アブレーション後、心タンポナーデを起こし心停止した。医師、看護師が計38分間胸骨圧迫施行。ROSC後のCTで肝損傷がわかった。患者はその後腹腔内出血による出血性ショックにより死亡した。
【事故の背景要因の概要】
・リーダー医師はCPRの質に配慮していた（圧迫位置が低すぎるとは思わなかった）つもりだが、恒常的に観察できていたわけではなかった。
・患者自身の身体的要因の可能性。
・スタッフはICLS受講しているが、CPRの質は不明。
【改善策】
・胸骨圧迫による肝損傷の事例共有し、早期発見につなげる。
・ＩＣＬＳトレーニングについての検討（教育内容、手技の確認、システム作り）。
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