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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2019 | 水曜日 | 平日 | 14:00〜15:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 治療なし | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 検査 | 実施中 | その他の検査の実施に関する内容 情報共有エラー |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
外来診察室
検査室
| 外科
| 外来
1人
70歳代
（女性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 12年6ヶ月 | 2年7ヶ月 | ０回 | 交替勤務なし | 49 | 外科専門医、消化器外科専門医、消化器病専門医、消化器内視鏡学会専門医 |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 検査の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 家族・付き添い | 採血 |
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医療機器等1 |
【販売名】 該当なし
【製造販売業者】 該当なし
【製造年月】 該当なし
【購入年月】 該当なし
【直近の保守・点検年月】 該当なし
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 該当なし
【製造販売業者】 該当なし
【購入年月】 該当なし
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
連携ができていなかった
仕組み
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
ワルファリンの効果確認のためのPT-INR測定
【事故の内容】
肝門部胆管癌術後フォロー中の患者。門脈血栓に対してワルファリンを投与しており、2年4ヶ月前からは1.5mg内服にてPT-INR1.4〜1.7 で安定して推移し、2ヶ月毎にPT-INRを測定していた。翌日が受診予定日となっており、1週間前にCT撮影と採血を行った。その際のPT-INRが7.7と高値であったため、臨床検査技師はパニック値の報告を行ったが、情報伝達にエラーが生じ、医師に認識されなかった。本日夜、自宅で入浴中に視床出血を起こし当該病院に搬送されたが、重度意識障害を伴いCT上脳室穿破を認め、機能予後改善が見込めないことから積極的治療は行わない方針となり翌日に死亡した。
【事故の背景要因の概要】
・門脈血栓症に対するワルファリンの適応や2ヶ月前までの維持管理は概ね妥当であった。
・身体に何らかの変調を来したことにより、受診予定日の1週間前に測定したPT-INRは著明に延長したが、その予測は不可能であった。
・PT-INR延長は「異常値」として臨床検査技師より医師に伝えられたが、危機感が共有されず患者への対応が行われなかった。
【改善策】
・パニック値を検出後、検査依頼医師に情報が伝わったか・患者に然るべき対応を行ったかを電子カルテの経過記録で確認することにした。
・パニック値を検出した日の夕方までに患者に然るべき対応を行った経過記録がない場合は、再度検査依頼医師に電話連絡することにした。
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