医療事故情報

公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

事例IDAE478270A0EC2DD3E
報告年発生曜日曜日区分発生時間帯
2022木曜日平日0:00〜1:59
医療の実施の有無事故の治療の程度事故の程度
実施あり治療なし障害なし
事故の概要発生場面 事故の内容
薬剤オーダリングによる処方箋の作成処方単位間違い
発生場所（複数回答可）関連診療科（複数回答可）患者の数直前の患者の状態（複数回答可）
病室
小児科
入院
1人
0歳代 （女性）
その他特記する心身状態あり　40℃の発熱
疾患名（初発）複雑性熱性痙攣
当事者当事者職種職種経験当事者部署配属期間直前1週間の
当直・夜勤回数		勤務形態直前1週間
の勤務時間		専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人 看護師5年0ヶ月0年0ヶ月０回交替勤務なし40
2人 看護師6年0ヶ月1年0ヶ月１回２交替24
3人 看護師9年0ヶ月9年0ヶ月１回２交替32
特に報告を求める事例発見者薬剤・製剤の種類
本事例は選択肢には該当しない他職種者その他　鎮痛解熱剤
当事者以外の関連職種（複数回答可）

関連医薬品1
【販売名】　アセリオ静注液１０００ｍｇバッグ
【製造販売業者】　テルモ
事故調査委員会設置の有無発生要因（複数回答可）
既設の医療安全に関する委員会等で対応確認を怠った
その他　配属後初回当直
事例概要
【実施した医療行為の目的】
熱性痙攣で入院した患児に対し、カルテに入院時指示を入力した。
【事故の内容】
発熱時の指示を入力する際、アセリオ80mg 160mL/hを点滴静注とするところ、「mg」と「mL」の単位を間違え、アセリオ80mL 160mL/hで点滴静注とした。
【事故の背景要因の概要】
乳幼児のアセリオ使用に関しては小児科診療科内で当該月より２才以下は小児学会指針を反映し禁止にしていた。
当該児は初診夜間帯緊急入院で、事務当直担当者が患者登録時、生年月日登録を○○年△月18日と入力するところ、2か月前の○○年□月18日で入力してしまい、電子カルテ上では2歳になっていた（正しくは2歳未満）。
調剤、投与した看護師２名も、ダブルチェックを実施したが、単位の誤りに気が付かず、指示通り実施した。
また、医師も看護師も当該患児を2歳以上の認識でいた（2才未満でだったら、指示自体出さないし、実施しない）。
【改善策】
１．事務受付登録時、確認チェックの実施を継続する（今回は実施していなかった）。
２．薬剤指示は「mg」表示で統一する（「mL」指示は出さない）。希釈指示はコメント入力の実施を継続する。
３．最終実施時、指示と本体の6Ｒ＋Ａの確認継続をする。