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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2022 | 金曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 治療なし | 障害なし |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | 中心静脈注射 | その他の与薬に関する内容 用時に隔壁を開通して上室液と下室液を混合しなかった |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| その他 緩和治療科
| 入院
1人
50歳代
（女性）
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 10年5ヶ月 | 1年5ヶ月 | １回 | ２交替 | 36 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | その他 その他のたん白アミノ酸製剤 |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
医師
看護師
薬剤師
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関連医薬品1 |
【販売名】 エルネオパNF2号輸液/1000ｍL1キット
【製造販売業者】 大塚製薬工場
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 確認を怠った
技術・手技が未熟だった
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
看護師が高カロリー輸液の隔壁を十分に開通させず患者に投与した。
【事故の内容】
看護師Aは当該患者を事象発生の前日に担当していた。医師からエルネオパNF2号輸液1000mLの投与指示があり上室と下室の開通に注意しながらミキシングを行って患者に対する投与を開始した。翌日、看護師Bが輸液を交換するために訪室したところ、当該輸液の小室が開通されていなかった。看護師Bは看護師C（リーダー）に報告。看護師Cは医師に指示を仰ぎ経過観察の方針となった。
【事故の背景要因の概要】
・エルネオパNF2号輸液（1000mL袋）は用事に上下2室の隔壁と上室内にある黄褐色及び赤褐色の小室を同時に開通し十分に混合して維持液とし、成人には1日2000mLの維持液を24時間かけて中心静脈内に持続点滴注入するとされている。
・当該患者には医師から1000mLを24時間で投与する指示が出されていた。
・看護師Aは貼付文書に記載されている用事に関する注意事項を知っていて適切に実施したつもりであったがミキシングした後の確認が不十分であった。
【改善策】
・知ってはいても適切に実施することが難しかったことで発生したインシデントとして医療安全の委員会で共有した。
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