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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 金曜日 | 平日 | 0:00〜1:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の程度 |
| 実施なし | 障害残存の可能性がある（高い） |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 整形外科
| 入院
1人
70歳代
（男性）
| その他特記する心身状態あり 手術後リハビリ中
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 1年5ヶ月 | 1年5ヶ月 | 不明 | ３交替 | 不明 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 |
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 内部調査委員会設置（予定も含む） | 確認を怠った
観察を怠った
報告が遅れた（怠った）
連携ができていなかった
判断を誤った
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
教育・訓練
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
なし
【事故の内容】
0：59、患者の生体モニタがVFを知らせるアラームを発したため、看護師2名（A、B）が訪室した。呼びかけに反応しない患者を確認し、他の看護師に応援要請した。他チーム2名の看護師（C、D）が駆けつけ、バイタルサイン確認、吸引、酸素投与開始。
1：03、看護師Cは、看護師Aに対してすぐ来られる医師に連絡するよう指示した。看護師Aは夜間事務に電話し、循環器医師の電話番号を聞いた。看護師Aは自宅待機中である循環器医師、整形外科主治医に連絡し、それぞれの医師からは当直医師に報告するよう指示を受けた。当直医師に連絡したのは、1：20前後であった。看護師B、C、Dはその間CPR開始の判断が遅れAEDの実施は1：14であった。
1：23、当直医師が到着しCPR開始、気管挿管を実施し心拍は再開したが意識障害となった。
【事故の背景要因の概要】
換気を開始したのは1：23に挿管してからであった。0：58、呼びかけに反応しない時点で心停止と判断して胸骨圧迫を開始すべきであった。
看護師A、Cは、患者急変という認識はあったが、看護師Aは事務当直に連絡する際、患者急変という言葉で伝えなかったため事務当直に急変の実態が伝わらなかった。看護師Aは、VFによる急変のため循環器の医師に連絡を取った方がよいと判断した。看護師Aは、夜間急変時の連絡をマニュアル通りに実施しなかった。心電図モニタの遡及的な解釈結果では、21：25にST上昇があったが、この時点で患者は睡眠導入剤を希望し看護師と会話していたことから無痛性のAMIであったと診断され、症状からAMIを疑うことは困難であった。定期的にBLS講習が行われ看護師も全員受講しているが実践に活かせなかった。
【改善策】
患者急変の判断についてのトレーニング。
夜間急変と判断したら、事務当直に電話し「ドクターハリー」と伝えるようマニュアルを再周知。
当日配信の当直表に記載されている「夜間急変時のバックアップ体制」について、だれもが瞬時にわかるよう簡潔な文章に作成しなおす。
急変時の対応について抜き打ちで実地訓練を行う。
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