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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2021 | 土曜日 | 休日・祝日 | 22:00〜23:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | その他の治療・処置に関する場面 モニター外れ VAECMO送脱血管誤接続 | その他の治療・処置の実施に関する内容 モニター外れ VAECMO送脱血管誤接続 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
救急外来
| その他 心内集中治療科
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| 意識障害
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| 疾患名 | 無症候性心筋虚血
| 脳梗塞
| 心房細動
| 弓部大動脈置換術後
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 10年0ヶ月 | 3年0ヶ月 | ０回 | その他 当直制 | 40 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 他職種者 | その他の手術 カテーテル検査・治療 |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
看護師
臨床工学技士
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 ECMO送脱血管
【製造販売業者】 該当なし
【購入年月】 該当なし
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| その他 幹部・関係職種・関係部門を含めた院内事例検討会を開催 | 観察を怠った
勤務状況が繁忙だった
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
1．発見時CPA→心肺蘇生。
2．1．の原因検索のため、緊急カテーテル。
【事故の内容】
1．19時過ぎ頃自宅で意識消失あり約1分ほど家族が心臓マッサージし、救急要請。20:07、当院搬入。来院時JCS1、GCSE4V5M6、会話可能であった。来院時に明らかな心電図変化認めず。エコー上EF15％。20:37、採血実施。集中治療室はすでに満床。検査結果をみて入院病棟を決定することとした。21:13、尿意訴えたため床上排泄介助。救急外来看護師はモニターHR70台（AF、PVCあり）であることを確認。21:50、当該患者より、「トイレに行きたい」と訴えあり、床上排泄の必要性を説明し介助。22:08、当直師長がERを訪室した際、当該患者のモニターが外れており、みると心肺停止状態となっていた。すぐにCPR開始、Dr.ハートコール。22:24、ROSC。モニターリコールすると、21:17〜モニターが外れていたことが発覚。
2．ROSC後、22:25、カテ室入室。血圧は60台と微弱であり、PCPSの方針となった。22:43、右大腿静脈脱血管・22:46、左大腿動脈送血管挿入。22:50、PCPS駆動開始（2/75リットル）。血圧は100/20まで上昇した。PCPS駆動5から10分後、静脈脱血側の色が通常より赤いことに気づき、臨床工学技士が医師に報告。透視下にて脱血管が右心房、送血管が左大腿動脈に挿入されていることを確認。また、送血・脱血回路側枝より採血実施。23:08、CAG施行、LMT閉塞。徐々に血圧低下。右大腿動脈からIABP挿入。挿入後バルーンの先端圧が13/8（14）。確認すると送脱血管の接続が反対になっていた。23:52、回路を通常の接続へ変更。その後、血圧の上昇がみられ、左橈骨動脈アプローチからPCIへ移行するも左鎖骨下動脈で閉塞しており、右橈骨動脈アプローチから再造影すると血栓は改善し、TIMI3となっていた。PCI施行し、翌2:56、カテ室退室、集中治療室へ帰室。
【事故の背景要因の概要】
・当日の16時から23時30分までの間、ER来院患者（救急搬送・自己で来院）8名。当該患者滞在中、3名の患者の重なりあり。
・ERで当該患者対応中、21:39ショック患者搬入。ER医師・看護師がその患者の対応にあたった。その間、セントラルモニターの観察ができなかった。
・集中治療室が常に満床の状況であり、結果的に当該患者のER滞在時間が約2時間（カテ室入室まで）。
・ERの構造：初療室と初療室の間が壁（感染管理・プライバシー保護面など）となっており、入り込んでしまうと隣の様子が把握しにくい。
・セントラルモニターの画面確認は、スタッフステーションのカウンターまでいかないと、初療室内からは確認できない。
【改善策】
・ER滞在時間が長時間とならないよう、効率的なベッドコントロール調整において、当直医師・当直師長・ER看護師間での情報共有を行う（救急患者来院時は当直師長へ情報提供する、当直師長は可能な限り、ERの状況を確認する、当直医師とのベッド調整など）。
・当直医師の業務負担（複数の患者対応を余儀なく行うなどの状況）とならないよう、当直医師間での連携、報告・相談を密に行う。
・患者の状況に応じ、必要時は感染防止策について説明、実施した上で、家族（1名に限る）、家族に付き添ってもらう。協力を得る。
・生体モニタリングデーターと電子カルテとの連動を検討
・PCPS確立：通常、送脱血管を接続する際は、タイムアウト（声を出して、複数で）するようにいているが、必ず一旦手を止めて複数（医師・臨床工学技士・看護師ら）で、医師がリーダーシップを図り、タイムアウトにより送血回路・脱血回路が正しく接続できているかを確認する。
・カテチーム間（医師・看護師・技師・技士）の良好なコミュニケーションを図る（報・連・相）。
・first judgeの重要性（当該患者の場合、自宅で突然の意識消失、家族が心臓マッサージ）を認識し、診断・治療にあたる。
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