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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 木曜日 | 平日 | 18:00〜19:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 障害なし |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 薬剤 | その他与薬に関する場面 CVルートから投入 | 投与方法処方間違い |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
手術室
| 麻酔科
| 入院
1人
40歳代
（男性）
| 床上安静
薬剤の影響下
麻酔中・麻酔前後
その他特記する心身状態あり 術中
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 7年4ヶ月 | 7年4ヶ月 | 不明 | その他 変形労働制 | 40 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 薬剤・製剤の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 他職種者 | 麻薬 |
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関連医薬品1 |
【販売名】 KCL注10mEｑキット
【製造販売業者】 テルモ株式会社
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | その他 手順違反であった
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
ＫＣＬの投与
【事故の内容】
ＭＶＰ・ＣＡＢＧ１枝術後の患者で、ＯＰＥ室からＳＩＣＵへ入室した際、ＫＣＬがシリンジポンプにてＣＶルートから単独で投与されていた。
【事故の背景要因の概要】
ハイアラート薬に対する投与の濃度・速度がマニュアル化されているが、周知教育が徹底されていなかった。
【改善策】
各種委員会等で周知のうえ、院内ルール・マニュアルの見直し等を行う。
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