|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2013 | 木曜日 | 平日 | 8:00〜9:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 軽微な治療 | 障害残存の可能性なし |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 実施 | 方法（手技）の誤り |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 脳神経外科
| 入院
1人
50歳代
（男性）
| 意識障害
床上安静
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 看護師 | 20年0ヶ月 | 3年0ヶ月 | １回 | ２交替 | 37 | |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 同職種者 | 動脈ライン |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 ステプティ
【製造販売業者】 日東メディカル
【購入年月】 不明
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 既設の医療安全に関する委員会等で対応 | 判断を誤った
知識が不足していた
教育・訓練
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
動脈ライン抜去後の圧迫止血
【事故の内容】
21時35分に動脈ラインを医師が抜去し、圧迫固定するためにステプティを抜去部に貼付した。担当看護師は圧迫固定は医師が除去しないといけない行為と思っていたため貼付したままとしていた。翌日の9時に日勤看護師がステプティが貼付されていることに気づき除去したところ穿刺痕の皮膚の発赤を認め、皮膚に水疱形成しているのを発見した。
【事故の背景要因の概要】
動脈ラインの抜去直後のケアに関わる機会が少ない病棟であったため、看護師の知識不足があった。知識がないため、ステプティに同梱されている2時間以内に除去を促すシールに気づかなかった。脳カテ後の圧迫は医師が解除するため、動脈ラインの抜去後の圧迫も医師が除去すると思っていた。
【改善策】
動脈ライン抜去後の注意点とステプティの正しい貼付方法を作成し、当該病棟に掲示するとともに指導を行った。病棟カンファレンスで毎日伝達を行うこととした。
|
|
|