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医療事故情報
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公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
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| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2017 | 火曜日 | 平日 | 16:00〜17:59 |
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| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
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| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
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| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 ペーシングリードの穿孔 |
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| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
病室
| 循環器内科
| 入院
1人
90歳代
（女性）
| その他特記する心身状態あり ペーシング中
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| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 15年6ヶ月 | 13年6ヶ月 | １回 | その他 当直 | 75 | |
| 2人
| 医師 | 5年6ヶ月 | 5年6ヶ月 | １回 | その他 当直 | 70 | |
| 3人
| 看護師 | 33年7ヶ月 | 5年3ヶ月 | １回 | ２交替 | 45 | |
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| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | その他の治療 ペースメーカー挿入 |
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| 当事者以外の関連職種（複数回答可） |
医師
看護師
臨床工学技士
診療放射線技師
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医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 VEGA R52
【製造販売業者】 日本ライフライン
【購入年月】 2017年10月
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| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 現在検討中で対応は未定 | 技術・手技が未熟だった
患者側
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| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
完全房室ブロックに対するペーシング
【事故の内容】
完全房室ブロックに対してＶＶＩペースメーカーを留置した高齢女性。心尖部への留置を試みたが、適切な閾値がとれなかったため心室中隔への留置とした。透視の側面像で中隔に留置されていることを確認し、閾値・波高値とも問題ないことを確認して手技を終了した。術後５時間後に撮影したＸ−Ｐでは位置異常は認めなかったが、心電図でペーシングフェイラーを認めたため、翌朝にペースメーカーの設定変更を行なったが、Ｘ−Ｐにて血胸を認めたため胸部ＣＴを施行。リード穿孔による血胸と診断し、緊急手術を行なった。
【事故の背景要因の概要】
超高齢者であった。
【改善策】
超高齢者であり、心室中隔への留置は安全面から避けるべきであった。
超高齢者については、留置部位を心尖部にする、リードをタインドリードにする。
Ｍ＆Ｍカンファレンスを実施予定である。
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