|
医療事故情報
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業
|
|
|
| 報告年 | 発生曜日 | 曜日区分 | 発生時間帯 |
| 2020 | 木曜日 | 平日 | 10:00〜11:59 |
|
| 医療の実施の有無 | 事故の治療の程度 | 事故の程度 |
| 実施あり | 濃厚な治療 | 死亡 |
|
| 事故の概要 | 発生場面 |
事故の内容
|
| 治療・処置 | 実施 | その他の治療・処置の実施に関する内容 心嚢穿刺時の急変 |
|
| 発生場所（複数回答可） | 関連診療科（複数回答可） | 患者の数 | 直前の患者の状態（複数回答可） |
カテーテル検査室
| 循環器内科
| 入院
1人
80歳代
（男性）
| 床上安静
薬剤の影響下
|
|
|
|
| 当事者 | 当事者職種 | 職種経験 | 当事者部署配属期間 | 直前1週間の
当直・夜勤回数 | 勤務形態 | 直前1週間
の勤務時間 | 専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格 |
| 1人
| 医師 | 6年4ヶ月 | 0年4ヶ月 | ０回 | その他 当直制 | 40 | 日本内科学会認定内科医 |
|
| 特に報告を求める事例 | 発見者 | 治療・処置の種類 |
| 本事例は選択肢には該当しない | 当事者本人 | その他の一般的処置 心嚢穿刺 |
|
|
|
|
医療材料・諸物品等1 |
【販売名】 胸部ドレナージ用カテーテルセット
【製造販売業者】 クックメディカルジャパン
【購入年月】 不明
|
|
| 事故調査委員会設置の有無 | 発生要因（複数回答可） |
| 外部調査委員会設置（予定も含む） | 知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
|
|
| 事例概要 |
【実施した医療行為の目的】
心嚢ドレナージ
【事故の内容】
他院より原因不明の心嚢腋貯留で紹介された。既往に早期胃がん、COPD、間質性肺炎あり。入院2日目、カテーテル室で心嚢ドレナージ目的で心嚢穿刺を行った。剣状突起から心嚢穿刺施行した。透視下と造影でガイドワイヤーが心膜にあること確認し、吸引した。新鮮血でないことを確認し、心嚢に留置できていると思っていた。その後ガイドワイヤー使用し、心嚢ドレーンカテーテルを挿入したが先へ進まなかったため、心嚢ドレーンカテーテルから造影剤を注入し、位置を確認した。造影で心嚢ドレーンカテーテルが肺動脈にあることがわかった。その後すぐに患者が急変し、CPR継続、20分後経皮的心肺補助装置開始となった。挿入後も血行動態保てず、外科的治療も必要であったが手術を行っても延命は厳しいこと伝え、家族の意向もあり行わない方針となった。心嚢ドレーン再挿入しCT撮影後集中治療室へ入室した。CT結果で急性大動脈解離を起こしていることがわかり、再度外科的治療をすすめたが循環動態の維持ができなくなり見取りとなった。
【事故の背景要因の概要】
・技術・手技が未熟であった。あまり症例がないため経験が少ない。
・原因不明の心嚢腋貯留であった。
・他院のCTが造影でなかったため急性大動脈解離がどの時点であったのか不明。
・逆血の色だけで心嚢内挿入されていると思い込んだ。
・ガイドワイヤーの走行状態で心嚢内にあると思い込んでいた。
・付属の穿刺針を使用したがいつもは使用していない 前回はサーフローで行った。
・造影剤のアレルギーの可能性や自己免疫疾患の可能性。
【改善策】
・エコーを使用していたがガイドワイヤー留置後にもエコーで確認する。
・穿刺針はサーフローを使用する。
|
|
|